Overordnede refleksioner over ”Spiseforstyrrelsesbehandling”

Spiseforstyrrelser handler om så meget mere end mad. Det er efterhånden bredt anerkendt. Alligevel kan man undres over, at store dele af den landsdækkende spiseforstyrrelsesbehandling stadig farer vild i det ydre symptombillede, og fastholder behandlingsprincipper, der til forveksling minder om den lidelse, der søges behandlet.

Motivationen for at skrive nærværende indlæg blev vakt, da jeg i sensommeren læste bogen ”At være menneske i et umenneskeligt system – Om at være pårørende til et barn med anoreksi” af Birgitte Warberg (2022). Samtidigt fulgte jeg med i de mange avisdebatter, hvor modige pårørende til mennesker med spiseforstyrrelser tog bladet fra munden og delte deres historier og erfaringer fra behandlingssystemet i såvel børn og unge –regi samt fra voksen psykiatrien. Hver især stod de frem med historier, som beskrev, hvordan den afmagt de i første omgang følte overfor spiseforstyrrelsen, blev erstattet af en afmagt overfor systemet. Det system som skulle være tiltænkt at hjælpe dem og deres kære i den smertefulde og komplekse situation, de befandt sig i.

De refleksioner jeg i nærværende indlæg deler, udspringer af erfaringer jeg har gjort mig som psykolog ansat på et specialiseret afsnit for spiseforstyrrelser i voksenpsykiatrien. Derudover trækker jeg  blandt andet på flere års erfaring fra frivilligt arbejde med spiseforstyrrelser.

Mine synspunkter er funderet i en humanistisk eksistentiel forståelse af menneskelivet og bliver dermed også en kritik af en ensidig medicinsk og naturvidenskabelig tilgang til spiseforstyrrelses-behandling.

Centralt indenfor en humanistisk eksistentiel forståelsesramme er vægtningen af mennesket som meningsskabende og intentionelt. Kontekst og relation fremhæves, hvilket indebærer, at behandlingsudspil må tilpasses og forstås i en interaktion med den enkelte klient/patient.

Indenfor en mere klassisk naturvidenskabelig tilgang finder vi idealet om standardiserede metoder skræddersyet til at behandle en bestemt diagnose. Tilgangen kan medføre, at man mister blikket for mennesket bag diagnosen.

Jeg ved, at diskussionerne som jeg her vil skitsere, lever rundt omkring på afsnittende, og der anes flere steder en bevægelse væk fra de stramt standardiserede behandlingsrammer hen imod en mere individualiseret og nuanceret tilgang til og forståelse af spiseforstyrrelser. Men der er vej endnu.

Jeg argumenterer i dette indlæg for, at vedvarende forandring og symptomreduktion sker som følge af, at mennesket der bærer symptomet forstås og kaldes frem. Vejen igennem en spiseforstyrrelses kan ikke forceres udefra gennem behandlingsrammer, som reproducerer den rigiditet og objektgørelse, som en spiseforstyrrelse selv virker igennem.

Læs med her hvor jeg konkretiserer mine synspunkter:

Mennesker med spiseforstyrrelser fanges mellem to fastlåste systemer; Anoreksien på den ene side og den psykiatriske behandlingsramme på den anden.

Hvis spiseforstyrrelsesbehandling skal virke som mere end kortvarig symptom behandling, må den fungere ud fra væsensforskellige principper end den sygdom, som den behandler. En behandlingsramme som fastholder vægtøgning som udslagsgivende kriterie for, hvorvidt et behandlingsforløb kan betragtes som vellykket, risikerer at fortabe sig i spiseforstyrrelsens ydre dramatik og fastholde det lidende menneske i en spiseforstyrret objektgørende identitet.

Da anoreksi er den spiseforstyrrelse, som oftest behandles i psykiatrien, er de fleste metoder udviklet med henblik på behandling heraf.

Anoreksi kan beskrives som et overlevelsesrettet adfærdsmønster, som beskytter den enkelte mod en overvældende angst. Over tid udvikles stadigt flere regler efterhånden som den enkelte spindes og spinder sig selv ind i anoreksiens puppe. Bag den ydre kontrol af krop, vægt og mad gemmer sig ofte følelser af forkerthed, tvivl og skam. Følelser som er tæt forbundne med den enkeltes selvforståelse, hvis ophav og udvikling blandt andet må ses og forstås i relation til hans/hendes erfaringer af at være blevet set og respekteret, som den han/hun er. Kroppen er blevet redskab og sprog for alt det, som den ramte ikke føler sig i stand til at håndtere og mærke i sig selv, sammen med andre og i livet.

I psykiatrien hersker en udbredt forståelse af anoreksi, som noget der skal  bekæmpes og uddrives af den enkelte. Dette gøres igennem behandlingsrammer bygget op omkring mere eller mindre ufravigelige regler, som den spiseforstyrrede skal overholde, idet han/hun indtræder som patient i psykiatrien. Reglerne vedrører krav om ugentlig vægtøgning, spiseplaner som skal overholdes og måltider som skal færdiggøres indenfor givne tidsrammer.

Lever patienten ikke op til afsnittes regler, anvendes varslinger, timeouts, og tænkepauser, hvor patienten i en uge eller dage står uden behandling med det formål, at han/hun må overveje sin motivation for behandling. De mere eller mindre maskerede straf/belønningstiltag, hvor patienten gives og fratages fundamentale menneskelige rettigheder til at bestemme over sin krop, sin fritid og sin behandling, bruges som metodiske greb i behandlingen. Ved gentagne manglende vægtøgning risikeres patienten, at afsluttes fra sin behandling ofte med en konklusion om, at han/hun ikke var motiveret nok i dette behandlingsforsøg.

Reglerne er tiltænkt som en støtte til patienten i forhold til at undgå såkaldte unødvendige diskussioner med spiseforstyrrelsen. Det bagvedliggende rationale er, at spiseforstyrrede regler må erstattes af et andre sæt regler.

Intentionen er egentlig god og velment; den selvdestruktive adfærd som en spiseforstyrrelse trods alt er, tolereres ikke. Vi samarbejder ikke med spiseforstyrrelsen, som det ofte hedder blandt behandlere i psykiatrien.

Men logikken bygger på den vildfarelse, at det anorektiske systems fastlåshed og rigiditet, må imødegås af en behandlingsramme og et sæt regler præcis så rigide og ufravigelige, som den sygdom den enkelte kæmper med.

Det er forkert. For at spiseforstyrrelsens fastlåste system skal opløses, må behandlingen fungere ud fra væsensforskellige principper end sygdommen selv.

Lad mig uddybe. Det menneske som søger tilflugt i en spiseforstyrrelse, har brug for at genvinde og udvikle sin autenticitet; mærke sine grænser, lære sig selv og sine kropslige signaler at kende som værdifulde beskeder. At genopbygge en kærlig forståelse af sig selv.

Det kan kun ske i en ramme af tryghed. Patienten skal og må fremkaldes som subjekt, for at genvinde en mere autentisk oplevelse af autonomi i egen krop og i eget liv. Det indebærer, at behandlingsudspil må være i nogenlunde overensstemmelse med den enkeltes parathed til at udfordre sine overlevelsesstrategier og udforske alternativer til at håndtere og møde sin smerte. Magtesløshed og oplevelsen af ikke at slå til vokser, når patient og behandling ikke følges i nogenlunde samme tempo.

De følelser af skam, som den spiseforstyrrede allerede bær på reproduceres i et system, hvor den enkelte ikke føler sig hørt og får indflydelse.

En spiseforstyrrelse virker igennem, at en indre kompleks smerte forskydes til noget ydre, som opleves mere håndterbart for den enkelte. Det er en forståelig strategi, hvis det indre opleves uhåndterbart. Ser systemet sig blind på samme parametre, som spiseforstyrrelsen i første omgang virker igennem; målingen og objektgørelsen af kroppen, risikeres det menneske, der gemmer sig bag spiseforstyrrelsen, at skubbes længere ind i sin sygdom. Patienten fanges mellem to systemer, som han/hun ikke kan leve op til. To systemer hvori han/hun objektgøres og anonymiseres; først som spiseforstyrret, dernæst som patient.

Forandring kræver handlerum.

Taler jeg for en fuldstændig rammefri behandling. Nej! Men vi må være os bevidste om, hvordan der sættes rammer, som gavner dem, som skal hjælpes. Princippet om at dét at sætte grænser indebærer, at begrænse den andens handlingsfelt må slippes. En behandlingsramme kan indeholde behandlingsmål om vægtøgning, men kan ikke bestemme i hvilket tempo den enkelte patient skal vægtøge. En behandlingsramme kan formulere rammer for spisetider, men må ikke anvende metoder, hvormed den enkelte føler sig presset til at spise. Kun i tilfælde hvor tilstanden er livstruende, er vi etisk forpligtet til at træde over den andens handlingsfelt, men kun da.

Varslinger om timeouts og tænkepauser fra den behandling, det fællesskab, som patienten og hans/hendes pårørende har brug for, er for mange angstskabende. Det nytter ikke at maskere rammer og regler som støtte, hvis de af patienten og hans/hendes pårørende opleves som trusler. Oplevelsen af at høre til, er et fundamentalt behov i ethvert menneske. Det er meget svært at gøre noget nyt, hvis man føler sig utryg og i alarmberedskab.

Den ambivalens som de fleste med anoreksi kæmper med, kan ikke bekæmpes udefra, men kan opløses ved at blive forstået og set. Alt for ofte misforstås ambivalens som udtryk for manglende motivation. Det menneske som skal vove at nære sig selv, må føle sig værdig til næring. Tryg nok til at give slip og tage sin plads i livet på en ny måde. Det kræver tryghed, empati og medfølelse at komme dertil. Vi udvikler dette i en kontekst af forbindelse og kontakt.

Blandt mange behandlere eksisterer en frygt for at samarbejde med spiseforstyrrelsen. Er det dig eller spiseforstyrrelsen, som taler, formuleres det. Men dikotomien er imaginær. Det er altid, mennesket som taler. Har de spiseforstyrrede regler godt tag i mennesket, må det mødes med nysgerrighed, for at forløses.

Når behandlere frasiger sig at samarbejde med spiseforstyrrelsen, så overser de måske, at de også får afvist samarbejdet med mennesket, som bærer symptomet.

Mange behandlingssteder går som udgangspunkt ind for en fleksibel og holistisk behandling, men principperne får trange kår, så længe kravet om vægtøgning og ideen om at behandle alle ens forbliver centrale omdrejningspunkter i behandlingen.

Varslinger, tænkepauser og timeouts kan ikke være en del af en behandlingsramme, som tager sig selv alvorligt. Til det ved vi i dag alt for meget om relationens betydning i forandrings og helingsprocesser.

De mange dygtige behandlere, som er ude på afsnittende, vil få mere plads og rum til at hjælpe de mennesker, de møder, når rammen bliver mere fleksibel. På det afsnit jeg selv forlod forrige år, er der de seneste år taget flere skridt imod en mere nuanceret tilgang til, hvad god spiseforstyrrelsesbehandling er. Skridt i retning af en mere individualiseret behandling. Det er mit håb, at vi i nærmeste fremtid vil se flere eksempler på behandlingssteder, som for alvor tør gentænke den behandlingsramme, som mennesker med spiseforstyrrelser og deres pårørende møder i psykiatrien.

Muligvis vil det betyde langsommere vægtøgning, men til gengæld får patienten ikke nye ar på sjælen. Nye oplevelser af ikke at føle sig set, hørt og respekteret. Til gengæld kan det betyde færre genindlæggelser, da de som udskrives, er blevet lidt mere hele. Lidt mere sig selv.

Evidensen for god spiseforstyrrelsesbehandling er snæver. Der skal og må prioriteres mere forskning og uddannelse på området.

Det er på tide, at der blandt de ansatte på landets spiseforstyrrelsesafsnit, tages en ”tænkepause”.